奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单

　　医保(bǎo)的大数据监管让诊断用药与患者性别不符这种常(cháng)见医保基金违规(guī)使用的(de)问题无所遁形。

　　31日，国(guó)家医保局官微刊发《谁在给男性患者做(zuò)妇科类诊疗？》一文，曝光了30家为男性做妇科类诊(zhěn)疗排名(míng)靠前的医疗(liáo)机构和30位为男性开具妇科类诊疗排(pái)名靠前的(de)医生。

奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单"font-L">　　国家医保(bǎo)局称
，各地医(yī)保部门按照统(tǒng)一(yī)部署，对国家医保局下发的大数据问题线索进行(xíng)逐条(tiáo)核查，发现了多家(jiā)医疗机构(gòu)和医院的相(xiāng)关违规行为，下一步(bù)还将进一步扩大筛查(chá)范围，确保本地(dì)区涉及性别类异常结(jié)算问题清仓见底。

　　“宫腔镜检查(chá)”“宫(gōng)颈癌筛查”“宫颈扩张术”这些都(dōu)属于妇科类诊(zhěn)疗项目，但(dàn)一些男性(xìng)患者居然也产生了(le)此类医保费(fèi)用。从曝光名单来看，公立医疗机构占到了大多数，包(bāo)括多家中心医院、人
民医院、妇幼保健院(yuàn)以及乡镇卫生院，其中湖南衡阳
的耒(lěi)阳市人民医院一年(nián)开展了1674次(cì)上述类(lèi)型的违规检查。

　　据耒阳市人民医院(yuàn)官网介绍，该医院是(shì)一所集医疗、急救、保健、科研、教学为一体的三级综合医院，为衡(héng)阳市区域(yù)医疗中心，先后获(huò)得“全国百姓放心示范医院”、“湖南省文明单位”、“湖南省医疗执业先进单位”等(děng)称号。

　　诊断、诊疗项目、用药与(yǔ)性别不符是一种常见(jiàn)的医(yī)保违规行为，具体表现为男(nán)性患者开展女性项目类(lèi)检查、女性使用男性类项目(mù)、女性(xìng)患者开展男性项目类检查，还包(bāo)括女（男）性患者开具男(nán)（妇）科用药等等。

　　上述文章(zhāng)提到，给男性患者做妇(fù)科类诊疗，有的属于医疗机(jī)构串换项(xiàng)目骗医保。将不属于医保报销的(de)自费(fèi)项目成(chéng)妇科可报(bào)销项目，这些行为导致大量(liàng)男性患(huàn)者发生妇科诊疗费用，医院这(zhè)么(me)做的原因(yīn)是为了骗医保。

　　还有(yǒu)的属于医务人员(yuán)放任女患(huàn)者冒用男(nán)参保人资格就医诊疗，为女性开展妇(fù)科检查(chá)之后，放任患(huàn)者使(shǐ)用(yòng)男性亲(qīn)属医疗保(bǎo)障凭证进行费用(yòng)结算。

　　地方医保部门也多次(cì)曝光这类骗保行为(wèi)。去年8月，江西省医保局
对外公布多起诊断(duàn)、诊疗项目使用与(yǔ)性别不符(fú)类违(wéi)规案例。今年5月，内(nèi)蒙古兴安盟医保部门通报，男(nán)性参保人员门(mén)诊统筹报销(xiāo)出现“妇科千金片”“妇炎(yán)康(kāng)软胶囊”等妇科用药。

　　今年8月(yuè)，陕西(xī)省子长市人民(mín)医院(yuàn)等多家医疗机构存在男性(xìng)使用女性药品的违(wéi)法事实，将不属于医疗保(bǎo)障基金支付范围的医(yī)保费用纳入到医疗保障基金结算，被子长市医疗保障局依法作出约谈、责令退回违规医保基金、处以罚款的行政处罚。奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单p>

　　大数(shù)据在医保监管中的运用(yòng)让这类(lèi)违规行为(wèi)加速曝(pù)光。患者结算费用上传至医保监管部门后，通过大数据分析很(hěn)容易发(fā)现医(yī)院的违规行为。

　　中国政法大学商学院副(fù)教授高秋明对第一财经表示、通过大数据等技术来为医保监管赋能，有助于解决监管(guǎn)面广(guǎng)、工作量大而监管人手(shǒu)不足等问题。

　　近期国家医保局曝光飞行检查中发现的骗保案(àn)，可疑线(xiàn)索是在事前运用大数据(jù)模型，对被检城市医保基金使用数据进行筛查时发现(xiàn)的。

　　国家医保局从2022年开始，依托全国统一的医保信息(xī)平台，建立反欺诈数据监测专区，研究 开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模(mó)型，并于2023年
在全(quán)国范(fàn)围内选取了多个城市开展(zhǎn)“全(quán)国反欺诈大数据应用监管试点”工作。

　　（本文来自第一财(cái)经(jīng)）

责任编辑：赵思远

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